Richiesta di associazione / Membership application form



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 Dati personali / Personal data
 Nome / Name *
 Cognome / Surname *
 Data di nascita (aaaa-mm-gg) / Date of birth (yyyy-mm-dd)
 Luogo di nascita / Place of birth
 Nazionalità / Nationality
 
 Istituto o ente di appartenenza / Institution
 Indirizzo / Keynote address   (A)
 CAP / Zip code
 Citt / City
 Provincia / Province or State
 
 Email *
 
 Indirizzo privato / Home address   (B)
 CAP / Zip code
 Citt / City
 Provincia / Province or State
                           
 
 Breve curriculum / Brief scientific curriculum
 (Titolo di studio, attivit didattica e scientifica / Educational qualification, scientific and teaching activities)
 
 Tipo di associazione / Kind of membership
 
 Indirizzo a cui inviare la corrispondenza / Address for correspondence
 
 


 Soci presentatori / Introducing members
 (Eccetto per i soci INVITATI / Except for INVITED members)
 1 - Nome e Cognome / Name and Surname
 1 - Email *

 2 - Nome e Cognome / Name and Surname
 2 - Email *


 Consenso al trattamento dei dati personali unicamente a scopi societari
 Consent about personal data processing solely for the society purposes


ACCETTO / I AGREE

 SI / YES         NO









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