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Riacutizzazione di BPCO
Con riacutizzazione di BPCO secondo le definizione della strategia GOLD, condivisa a livello internazionale, si intende un “peggioramento dei sintomi del paziente rispetto alle sue condizioni abituali che va oltre la variabilità tra giorno e giorno e ha un inizio acuto. I sintomi di solito riportati dal paziente sono un peggioramento del respiro, tosse, aumento dell’escreato e cambiamenti nel colore dell’escreato”.
- Spesso vengono etichettati come riacutizzazioni episodi che non lo sono o all’opposto non vengono riconosciuti riacutizzazioni lievi o moderate, tanto che è difficile stabilire la frequenza delle riacutizzazioni nei pazienti con bronchite cronica, al di là del dato unanimemente riconosciuto che siano di gran lunga prevalenti nei mesi freddi. Sono di difficile valutazione anche le stime di mortalità (variabili dal 4% al 30% secondo gli studi e in funzione della gravità del quadro clinico, con presenza o meno di insufficienza respiratoria).
- Il quadro clinico caratterizzato da aumento della dispnea, peggioramento della tosse con modificazioni in senso purulento dell’escreato ha un esordio rapido con immediata compromissione della qualità della vita e necessità di modificare la terapia. A volte si accompagnano oppressione toracica, ridotta tolleranza allo sforzo e facile affaticamento.
- In una paziente con BPCO che manifesti questi sintomi, oltre all’ipotesi della riacutizzazione, va considerata la diagnosi differenziale con polmonite, pneumotorace, scompenso cardiaco, edema polmonare, embolia polmonare, versamento pleurico, tumore del polmone.
- In presenza del sospetto di una riacutizzazione è importante indagare sui fattori scatenanti, tenendo peraltro conto che in un terzo degli episodi non vengono individuati. Hanno un ruolo rilevante agenti infettivi (batteri e virus) o inquinanti ambientali (tabella 1).
Tabella 1. Fattori causali della riacutizzazione di BPCO
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Batteri
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Virus
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Inquinanti ambientali
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- Il riconoscimento della riacutizzazione è importante per la gestione terapeutica. La maggior parte delle riacutizzazioni di una BPCO sono lievi e autolimitanti tanto che possono essere gestite dal paziente a casa, a volte senza bisogno di chiamare il medico. Nei casi lievi e moderati di riacutizzazione di BPCO il paziente può essere lasciato a casa e trattato di conseguenza mantenendo controllati i sintomi e inviando il paziente in Pronto soccorso qualora le condizioni abbiano un peggioramento cospicuo o repentino
- Se la situazione si aggrava, in genere favorita da comorbilità, si può giungere al rischio della vita legato soprattutto allo sviluppo di un’acidosi respiratoria che richiede una ventilazione di supporto. I segni di gravità (dispnea marcata, tachipnea, respiro a bocca aperta, uso dei muscoli accessori della respirazione, confusione mentale, cianosi, edema periferico) rappresentano indicazione al ricovero ospedaliero. Le linee guida del National Institute of Clinical Excellence (NICE) forniscono indicazioni sulla decisione sintetizzate nella tabella 2.
Tabella 2. Indicazioni sulla gestione della riacutizzazione in base al quadro clinico
- Tra gli esami, di particolare utilità è l’emogasanalisi, in particolare il confronto con valori precedenti per tracciare un eventuale peggioramento. In termini di valori assoluti, un’emogasanalisi con PaO2<8,0 kPa (60 mmHg) e/o una SaO2<90% con o senza una PaCO2>6,7 kPa (50 mmHg) quando il paziente respira aria ambiente indica un’insufficienza respiratoria. Gli altri esami raccomandati sono la radiografia del torace, l’ECG, l’esame emocromocitometrico con formula leucocitaria, l’azotemia e gli elettroliti. E’ inoltre indicato l’esame colturale se l’escreato è purulento. La spirometria ha un valore limitato per la collaborazione del paziente se dispnoico.
- Sulla base dei risultati degli esami si può decidere il trattamento da adottare in tempi relativamente rapidi. Vanno ricoverati in terapia intensiva i pazienti che hanno dispnea grave, non rispondono alla terapia, hanno confusione, letargia, coma, una ipossiemia persistente o in peggioramento (PaO2<5,3 kPa, 40 mmHg) e/o una ipercapnia grave o in peggioramento (PaCO2>8 kPa, 60 mmHg) e/o acidosi repiratoria grave o in peggioramento (pH>7,25). Le modalità di trattamento sono sintetizzate nella figura 1.
Figura 1. Modalità di trattamento nei pazienti con BPCO
- Quanto ai farmaci, il primo approccio prevede di iniziare la somministrazione di un beta agonista a breve durata d’azione o di incrementarne la dose se il paziente è già in terapia. Gli anticolinergici possono essere utilizzati qualora non ci sia una pronta risposta ai beta agonisti, ma l’associazione dei due farmaci è controversa. E’ poi contemplata l’aggiunta del corticosteroide per bocca o, in alternativa, per via inalatoria, per migliorare la funzione polmonare e l’ipossiemia. Le metilxantine per via endovenosa, infine, sono farmaci di seconda scelta da usare solo quando non ci sia stata risposta ai trattamenti precedenti. Le metilxantine hanno molte interazioni con altri farmaci e sono tossiche sopra una certa soglia, per cui va misurata la concentrazione plasmatica. C’è consenso sull’uso di mucolitici.
- In caso di situazioni di emergenza, per esempio il soccorso in ambulanza o il ricovero in Pronto soccorso, la prima cosa da fare è la somministrazione di ossigeno a flusso controllato e non alto perché c’è il rischio di un’ipercapnia con acidosi, narcosi e arresto respiratorio (concentrazione del 40% circa con l’obiettivo di mantenere la SaO2 superiore al 90%, ma inferiore al 93-94%) utilizzando una maschera di Venturi o cannule nasali. I gas arteriosi vanno controllati periodicamente.
- In alternativa all’ossigenoterapia può essere impostata anche una ventilazione meccanica. Questa può essere fatta in maniera invasiva (tradizionale, tubo endotracheale o tracheostomia) o non invasiva (dispositivi a pressione positiva con maschera nasale o facciale e somministrazione di aria o aria mista a ossigeno).
- Nel paziente con riacutizzazione di BPCO possono essere prescritte altre terapie di supporto. Può aiutare la somministrazione di liquidi (in tal caso occorre tenere controllato il bilancio idro-elettrolitico), la pulizia dei bronchi facilitando l’emissione dell’escreato, la percussione del torace manuale o meccanica e i drenaggi posturali qualora la produzione di escreato sia superiore ai 25 ml al giorno. La riabilitazione polmonare non ha invece indicazione nell’episodio acuto ma è utile dopo la stabilizzazione.
- Ai fini della terapia può essere rilevante sapere che la gravità della riacutizzazione è in relazione con alcune specie batteriche. L’elemento dirimente per decidere se iniziare una terapia antibiotica in caso di riacutizzazione è la presenza di un escreato abbondante e purulento, che si associa alla presenza di batteri patogeni nelle vie respiratorie. Nei soggetti con queste caratteristiche la somministrazione di un antibiotico è vantaggiosa. Nei soggetti con scarso o senza escreato purulento la terapia antibiotica è indicata invece solo in presenza di un sottostante focolaio broncopneumonico alla radiografia del torace. Infine gli antibiotici sono fondamentali nelle riacutizzazioni particolarmente gravi. l criteri di scelta dell’antibiotico dipendono soprattutto dalla gravità clinica e dall’antibiogramma quando sia stato effettuato.
- La via di somministrazione preferibile degli antibiotici in caso di bronchite cronica riacutizzata è quella per bocca. Qualora le condizioni generali del paziente rendano necessaria la somministrazione per via endovenosa è consigliabile il passaggio alla via orale appena avviene la stabilizzazione del quadro clinico. La durata della terapia può variare da 3 a 7 giorni. La durata della degenza è variabile in rapporto a diversi fattori, non ultimo il tipo di reparto e la qualità organizzativa.
- Dopo la dimissione, a meno che ci siano cambiamenti clinici rilevanti, il paziente, deve essere rivisto in ambulatorio dopo 4-6 settimane. Nel corso di questa visita è bene valutare: le notizie sulle normali attività della vita quotidiana, la funzionalità respiratoria, la corretta tecnica d’uso degli inalatori e la comprensione della terapia in atto; la necessità di una ossigenoterapia a lungo termine. Dopo tale controllo il paziente va seguito nel tempo secondo quanto fatto nella broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Sitografia
Linee guida del National Institute of Clinical Excellence
Le linee guida sulla bronchite cronica del National Institute of Clical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (update): NICE guideline CG101, 21 June 2010. Il sito è in inglese www.nice.org.uk/nicemedia/live/13029/49397/49397.pdf
GOLD
Nel 1998, nel tentativo di portare maggiore attenzione sulla BPCO, sul suo trattamento e sulla sua prevenzione, un comitato di scienziati, incoraggiato dal US National Hearth, Lung and Blood Institute e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dato vita al Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-GOLD). Le linee guida GOLD, periodicamente aggiorante, sono ora il punto di riferimento a livello internazionale.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), aggiornamento 2011.
www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Jan21.pdf
Sul sito italiano GOLD (www.goldcopd.it/) è disponibile la traduzione delle linee guida, anch’essa aggiornata nel 2011 www.progettolibra.it/sk2011/GOLD_finale_2011.pptx
AIPO
Il sito dell’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) con linee guida e aree tematiche
SIMER
Il sito della Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER) con gruppi di studio su argomenti specifici delle malattie respiratorie
Epicentro
Le pagine del sito Epicentro del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell’Istituto Superiore di Sanità dedicato alla BPCO
ERS
Dal sito dell’European Respiratory Society (ERS) la sezione dedicata alle linee guida sulla bronchite cronica. Il sito è in inglese www.ers-education.org/pages/default.aspx?id=2428
ATS
L’American Thoracic Society (ATS) presenta sul suo sito le linee guida per gli operatori e i pazienti e i lor caregivers. Il sito è in inglese www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/
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