La leucemia acuta mieloide (LAM) è una patologia tumorale delle cellule del midollo osseo. Il termine leucemia deriva dal greco e significa letteralmente sangue bianco: in questa malattia infatti si verifica una trasformazione e una proliferazione dei precursori dei globuli bianchi che si accumulano nel midollo osseo e causano una riduzione delle altre cellule ematiche: globuli rossi (anemia) e piastrine (piastrinopenia). Nella LAM in particolare i precursori mieloidi (midollari) si bloccano ad una tappa molto precoce del loro percorso di crescita per diventare globuli bianchi maturi (leucociti), cioè rimangono allo stato di blasti e iniziano a replicarsi in maniera rapida e incontrollata (fig.1).

Esistono tuttora, riguardo alle leucemia molte false credenze: ad esempio che le leucemie riguardino soltanto i bambini o siano malattie incurabili...
In realtà alcuni tipi di leucemia, tra cui la acuta mieloide sono più frequenti nell'età matura e fortunatamente negli ultimi decenni sono stati compiuti grandi progressi nel campo della terapia, permettendo di prolungare la sopravvivenza e sempre più frequentemente di guarire pazienti affetti da leucemia acuta.
La leucemia mieloide acuta è relativamente rara (3 nuovi casi su 100.000 persone all'anno) ma, come detto, la sua frequenza aumenta con l'aumentare dell'età: l'età media di insorgenza è intorno ai sessant'anni. Pertanto si tratta di una patologia che riguarda soprattutto la popolazione adulta e anziana, con i problemi che ne derivano dal punto di vista terapeutico, anche se può colpire a qualsiasi età; essa può presentarsi come forma acuta fin dall'esordio o (soprattutto nella popolazione anziana) evolvere da una precedente sindrome mielodisplastica (LAM secondaria). Le leucemie acute secondarie presentano un decorso inizialmente meno aggressivo, ma anche una maggiore resistenza alle terapie.

I sintomi con cui si manifesta derivano dall'anemia (debolezza, affaticabilità, mancanza di respiro anche per sforzi lievi), dalla carenza di piastrine (tendenza alle emorragie cutanee e mucose). Infine derivano dalla presenza di globuli bianchi che, in quanto patologici, sebbene spesso presenti in numero superiore alla norma, non svolgono la loro funzione di proteggerci dalle infezioni: si osservano quindi spesso episodi febbrili e infezioni ricorrenti. Tutti questi sono sintomi relativamente poco specifici, ma la loro contemporanea presenza induce di solito il sospetto e porta ad eseguire esami di controllo.

L'esame più indicativo è l'emocromo (esame emocromocitometrico), che fornisce una valutazione quantitativa delle varie cellule del sangue: spesso mostra un quadro di leucocitosi (aumento del numero dei globuli bianchi) associato a calo dei globuli rossi e delle piastrine. Talora invece anche il numero dei globuli bianchi nel sangue periferico (ma non nel midollo) risulta basso. L'esame diagnostico rimane comunque l'aspirato midollare: esso consiste in un prelievo di sangue midollare eseguito in anestesia locale nella parte posteriore/superiore dell'osso iliaco. Osservando il sangue midollare al microscopio si può avere un quadro della condizione del midollo, che nel caso della leucemia acuta sarà in parte o completamente invaso dalle cellule immature caratteristiche della malattia (blasti leucemici). Oltre all'osservazione al microscopio vi sono altri esami più approfonditi che permettono di identificare vari sottotipi di malattia:

• Esame citogenetico: identifica eventuali alterazioni cromosomiche correlate con la malattia
• Esame immunofenotipico: permette di identificare la popolazione leucemica in base alla presenza sulla superficie delle cellule di determinate proteine, o antigeni;

Una volta posta la diagnosi viene scelto per ogni paziente il percorso terapeutico più appropriato, tenendo conto delle caratteristiche del paziente (età, stato di salute) e della malattia (infatti abbiamo visto che ci sono vari sottotipi di LAM, con prognosi più o meno favorevole).

Tali terapie comprendono una gamma piuttosto vasta. Si può utilizzare la semplice terapia di supporto, con trasfusioni e farmaci che mantengano i globuli bianchi entro livelli accettabili, nei pazienti molto anziani o che non potrebbero tollerare altre terapie, e terapie più aggressive, somministrate con lo scopo di ottenere la guarigione del paziente, quali la chemioterapia a dosi standard e la chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali autologhe (dal paziente stesso) o allogeniche (da un donatore).

Nella maggior parte dei casi la terapia prevede comunque l'utilizzo di una chemioterapia (solitamente associazione di 2 o più farmaci somministrati per via endovenosa). Tale trattamento utilizza farmaci che interferiscono nella crescita delle cellule e quindi bloccano la replicazione delle cellule neoplastiche (in rapida proliferazione). Gli effetti collaterali della chemioterapia sono principalmente di 2 tipi: effetti immediati e ritardati nel tempo. I primi comprendono sostanzialmente la nausea e il vomito indotti dalla chemioterapia, che si scatenano in seguito all'interazione dei farmaci con alcune aree del sistema nervoso centrale che controllano i meccanismi legati al vomito. Questi effetti sono attualmente molto più efficacemente contrastati rispetto al passato grazie a nuove classi di farmaci antiemetici. Gli effetti ritardati nel tempo derivano dal fatto che non solo le cellule tumorali sono sensibili agli effetti della chemioterapia, ma anche le cellule di alcuni organi quali la mucosa che riveste tutto l'apparato gastrointestinale, la cute e gli annessi (capelli) e, ancora una volta, il midollo osseo (anche la parte sana). Quindi si può verificare nel periodo che segue la chemioterapia una infiammazione delle mucose (mucosite) che può coinvolgere la bocca, lo stomaco e l'intestino, la perdita di capelli (alopecia) e il calo di globuli rossi, bianchi e piastrine (stato di aplasia midollare): tali effetti sono reversibili.

Talora però, nel tentativo di eliminare tutte le cellule patologiche e quindi curare la malattia, la chemioterapia viene somministrata a dosi talmente alte (terapia ad alte dosi) che per poter permettere al midollo di riprendere la sua funzione è necessario poi eseguire un trapianto di cellule staminali, che sono le cellule progenitrici da cui derivano tutte le cellule midollari. Queste cellule derivano dallo stesso paziente (precedentemente raccolte tramite una procedura chiamata aferesi) nel trapianto autologo oppure da un donatore compatibile (famigliare o da banca) nel trapianto allogenico.

Normalmente il percorso terapeutico comprende diverse tappe: una prima chemioterapia, chiamata di induzione, serve per consentire al paziente di entrare in uno stato di remissione, cioè in una condizione in cui non vi sono segni di malattia, anche se non vi può essere la certezza che tutte le cellule siano state eliminate e quindi il paziente sia effettivamente guarito. Per ottenere tale risultato sono necessari uno o talora più cicli di chemioterapia. Una volta conseguito questo primo traguardo si prosegue di solito con altri cicli (chemioterapia di consolidamento) che consentono di eliminare anche le possibili cellule residue e quindi aumentare la probabilità della guarigione. In alcuni casi, considerati ad alto rischio di recidiva, bilanciando i vantaggi con i rischi derivanti dalla tossicità e anche mortalità della procedura, si prosegue poi con un programma che prevede una chemioterapia ad alte dosi e un trapianto di cellule staminali (autologo o allogenico).

LINEE DI RICERCA NELLA TERAPIA ACUTA MIELOIDE

Fig.1: Blasti leucemici nel midollo di un paziente affetto da LAM.