Scheda Iscrizione Congresso

Modulo di iscrizione al Congresso “Il consenso nel paziente pediatrico ospedalizzato”

I campi contrassegnati dall'asterisco (*) sono obbligatori.
Il modulo di iscrizione ECM avrà validità se i dati inseriti risulteranno corretti.

Cognome*

Nome*

Luogo di nascita*

Data di nascita*
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Indirizzo abitazione*

CAP*

Città*

Provincia*

Professione*

Disciplina*

N. Iscrizione Ordine Collegio/Associazione*

Luogo Iscrizione*

Codice Fiscale*

(16 caratteri obbligatori)

Recapito telefonico*

Telefono cellulare

Indirizzo e-mail*

Quote di Iscrizione Iscrizione entro il 20 marzo Iscrizione in sede congressuale
Privato Iscrizione per intero Congresso € 60,50 iva inclusa € 90,50 iva inclusa
Ente Pubblico Iscrizione per intero Congresso € 50,00 esente iva € 80,00 esente iva
Specializzando Iscrizione per intero Congresso gratuito

Quota di Iscrizione scelta *

Intestazione Fattura (completa di P.Iva e C.F.)*

* Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, dichiaro di avere preso visione dell'informativa di Athena21 s.r.l. e acconsento al trattamento dei miei dati personali, nei limiti e per le finalità indicati nell'informativa presente a questo link.

Modalità di iscrizione e pagamento:
Per iscriversi è necessario compilare la scheda in tutte le sue parti. Athena21 S.r.l. provvederà all’emissione del regolare documento fiscale per le iscrizioni al congresso pervenute entro il 20 marzo 2012, oltre tale termine l’emissione del documento avverrà a fine manifestazione. La richiesta di fattura dovrà pervenire entro e non oltre il 20 marzo 2012.

L’iscrizione verrà ritenuta valida solo dopo il ricevimento del bonifico relativo alla quota di iscrizione, da effettuare in favore di Athena21 srl IBAN: IT13H0611502401000000001357, specificando causale Nome Cognome/Congresso CONSENSO PAZIENTE PEDIATRICO (le spese bancarie sono a carico del partecipante).

RICHIESTA ESENZIONE IVA (art. 10 comm 20 D.P.R. 633/72):
Gli enti pubblici che desiderano richiedere l'esenzione Iva sul pagamento della quota di iscrizione dei propri dipendenti sono tenuti a farne richiesta inviando un fax su carta intestata dell'ente al numero 051 225310 indicando il nome dei partecipanti e riportando i dati completi di fatturazione (timbro e firma)