EMENTA: Uso da substânciaVeja droga psicoativa. Ibogaína no tratamento de dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação). química.

CONSULTA

   Trata-se de consulta do Conselho Estadual Antidrogas do Paraná e do Ministério Público a respeito do I Seminário Paranaense de Ibogaína.

FUNDAMENTAÇÃO E PARECER

   Em pesquisa na internet por diversos sítios e artigos científicos apresento um resumo sobre essa substância.

   Trata-se de um arbusto com uma raiz subterrânea que chega a atingir 1,50m de altura, pertencente ao gênero Tabernanthe, composto por várias espécies. A que mais tem interessado a medicina ocidental é a Tabernanthe iboga, encontrada nos Camarões, Gabão, República Central Africana, Congo, República Democrática do Congo, Angola e Guiné Equatorial. Seu principal alcalóide é a ibogaína, extraída da casca da raiz. Algumas espécies animais, entre as quais os mandris e os javalis, alimentam-se das raízes da iboga para conseguir efeitos entorpecentes. Imagina-se que os pigmeus descobriram a eboka (iboga) observando o comportamento desses animais. Até hoje, estas populações utilizam a iboga em seus ritos.

   Em 1901, a ibogaína foi isolada pela primeira vez. Há notícia de que ela teria sido usada no Ocidente desde o início do século XX, no tratamento de gripe, neurastenia, doenças Doença (do latim dolentia, padecimento) é uma condição anormal de um organismo que interfere nas funções corporais e está associada a sintomas específicos. Pode ser causada por fatores externos, como outros organismos (infecção), ou por desfunções ou malfunções internas, como as doenças autoimunes. A patologia é a ciência que estuda as doenças e procura entendê-las.Resulta da consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecção, inflamação, isquémias, modificações genéticas, sequelas de trauma, hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas. Distingue-se da enfermidade, que é a alteração danosa do organismo.O dano patológico pode ser estrutural ou funcional. O médico faz a História clínica e examina o paciente a procura de sinal (médico) e sintomas que definem a síndrome da doença, solicita os exame complementar conforme suas hipótese diagnóstica, visando chegar a um diagnóstico.O passo seguinte é indicar um tratamento. infecciosas e relacionadas ao sonoSono é um estado ordinário de consciência, complementar ao da vigília (ou estado desperto), em que há repouso normal e periódico, caracterizado, tanto no ser humano como nos outros animais superiores, pela suspensão temporária da atividade perceptivo-sensorial e motora voluntária.. Em 1962, Howard Lotsof, um jovem dependente de heroínaVeja opióide., acabou descobrindo, por acaso, a iboga na África. Após uma “viagem astral” de 36 horas, relatou que perdeu o desejo de consumir heroína por completo. Em 1983, Lostsof relatou as propriedades antiaditivas da ibogaína e em 1985 obteve quatro patentes nos EUA para o tratamento de dependências de ópio, cocaínaUm alcalóide obtido das folhas de coca (Erythroxylon coca) ou sintetizado a partir da ecgonina ou de seus derivados. O hidrocloreto de cocaína era comumente usado como anestésico local em odonto­logia, oftalmologia e cirurgias de ouvido, nariz e garganta, dada a sua forte ação vasoconstritora que ajuda a reduzir as hemorragias locais.A cocaína é um poderoso estimulante do sistema nervoso central, usado sem indicação terapêutica para produzir euforia ou “ligação”; o uso repetido produz dependência. A cocaína ou “coca” é geralmente vendida como cristais brancos e translúcidos, ou em pó (“farinha” ou “pó”), freqüentemente adulterada com açúcares ou anestésicos locais. O pó é aspirado (“cheirado” ou “cafungado”) e produz efeitos imediatos (entre 1 a 3 minutos de latência) que duram em torno de 30 minutos.A cocaína pode ser ingerida oralmente, geralmente com álcool; os usuários de opióides e cocaína combinados geralmente os injetam por via intravenosa. Alguns elementos alcalinos (freebase) são utilizados para aumentar a potência da cocaína pela extração do alcalóide puro através da inalação dos vapores em cigarros ou narguilé (cachimbo de água). Uma solução aquosa de sal de cocaína é misturada com um álcali (como bicarbonato de sódio) e o extrato é obtido através de um solvente orgânico como o éter ou o hexano. O procedimento é peri­goso uma vez que a mistura é explosiva e altamente inflamável. Um procedimento mais simplificado que evita o uso de solventes orgânicos consiste em aquecer o sal de cocaína com bicarbonato de sódio; isto produz o crack.O crack ou “pedra” é uma cocaína alcaloidal (básica), um composto amorfo que pode conter cristais de cloreto de sódio. É um composto de coloração bege. Crack refere-se ao som de estalido provo­cado quando o composto é aquecido. Um efeito intenso ocorre de 4 a 6 segundos após a inalação do crack. Um sentimento de exaltação e de desaparecimento de ansiedade é vivenciado, junto com um exagerado sentimento de confiança e auto-estima. Há também uma perturbação do juízo crítico e o usuário tende a cometer atos irresponsáveis, ilegais ou perigosos, sem se preocupar com as conseqüências.A fala fica acelerada e pode se tornar desconexa e incoerente. Os efeitos agradáveis terminam em torno de 5 a 7 minutos, depois do que o humor rapidamente muda para depressão e o consumidor é compelido a repetir o processo de forma a recuperar a euforia do ápice. A superdose parece ser mais freqüente com o crack que com outras formas de cocaína.A interrupção do uso contínuo de cocaína é geralmente seguida por uma crise que pode ser vista como uma síndrome de abstinência, na qual a exaltação dá lugar à apreensão, depressão profunda, sono­lência e inércia.Podem ocorrer reações tóxicas agudas tanto no consumidor de cocaína principiante quanto no inveterado. Essas reações incluem delirium semelhante ao pânico, hiperpirexia, hipertensão (algumas vezes com hemorragia subdural ou subaracnóide), arritmias cardí­acas, infarto do miocárdio, colapso cardiovascular, convulsões, estado de mal epiléptico e morte. Outras seqüelas neuropsiquiátricas incluem uma síndrome psicótica com delírios paranóides, alucinações visuais e auditivas e idéias de auto-referência. “Luzes na neve” (snow lights) é o termo usado para descrever alucinações ou ilusões que lembram o brilho do sol nos cristais de neve. Foram descritos efeitos terato­gênicos, incluindo anormalidades do trato urinário e deformidade dos membros. Os transtornos por uso de cocaína estão entre os trans­tornos por uso de substâncias psicoativas incluídas na CID-10 (classificadas em F14)., anfetaminaUma classe das aminas simpatomiméticas com poderosa ação estimulante do sistema nervoso central. Esta classe inclui a anfeta­mina, a dexanfetamina e a metanfetamina. Outras drogas farmaco­logicamente relacionadas incluem o metilfenidato, a fenmetrazina e a anfepramona (dietilpropiona). Em linguagem de rua, as anfetaminas são freqüentemente referidas como “bolinhas” (Br.).Os sinais e sintomas sugestivos de intoxicação por anfetaminas ou outros simpatomiméticos de ação semelhante incluem taquicardia, dilatação pupilar, aumento da pressão arterial, hiperreflexia, sudorese, calafrios, anorexia, náusea ou vômito, e comportamentos anormais, tais como agressividade, grandiosidade, hipervigilância, agitação e perturbação do juízo crítico. Em raros casos pode-se desenvolver um delirium a menos de 24 horas da ingestão. O uso crônico em geral induz alterações da personalidade e do comportamento tais como impulsividade, agressividade, irritabilidade, desconfiança e psicose paranóide (veja psicose anfetamínica). A interrupção da ingestão após uso prolongado ou intenso pode produzir uma reação de absti­nência, com humor deprimido, fadiga, hiperfagia, transtornos do sono e aumento dos sonhos.Atualmente, a prescrição de anfetaminas e de substâncias similares está limitada principalmente ao tratamento da narcolepsia e do transtorno de hiperatividade por déficit de atenção. Não é reco­mendado o uso dessas substâncias como agentes anorexígenos no tratamento da obesidade.Veja também:estimulantes; transtorno psicótico induzido por álcool ou droga., etanolVeja álcool. e nicotinaUm alcalóide que é a principal substância psicoativa do tabaco. Tem efeitos tanto estimulantes quanto relaxantes. Produz um efeito de alerta no eletroencefalograma e, em alguns indivíduos, um aumento na capacidade de focalização da atenção. Em outros, reduz a ansie­dade e a irritabilidade.A nicotina é utilizada sob forma de inalação da fumaça do tabaco ou como “tabaco sem fumaça” (tabaco de mascar), rapé ou goma de mascar com nicotina. Cada tragada de fumaça de tabaco inalada contém nicotina que é rapidamente absorvida através dos pulmões e chega ao cérebro em segundos. A nicotina provoca uma tolerância e uma dependência consideráveis. Devido ao seu rápido metabolismo, os níveis cerebrais de nicotina caem rapidamente e o fumante sente um desejo intenso (craving) de mais um cigarro, 30-45 minutos depois de fumar o último.No usuário de nicotina que se tornou fisicamente dependente, desenvolve-se uma síndrome de abstinência depois de algumas horas da última dose: necessidade imperiosa (craving) de fumar, irri­tabilidade, ansiedade, raiva, dificuldade de concentração, aumento do apetite, diminuição da freqüência cardíaca e, por vezes, dor de cabeça e perturbações do sono. O desejo intenso tem seu pico em 24 horas e declina ao longo de várias semanas, apesar de poder ser evocado por estímulos associados a hábitos de fumar anteriores.O tabaco contém várias outras substâncias além da nicotina. O uso prolongado do tabaco pode resultar em câncer do pulmão, cabeça ou pescoço, em doenças cardíacas, em bronquite crônica, em enfi­sema e em outros transtornos físicos.A dependência de nicotina (F17.2) está classificada na CID-10 como um transtorno por uso do tabaco em transtorno por uso de substância psicoativa.. Fundou o International Coalition for Addicts Self Help e desenvolveu o método Endabuse, uma farmacoterapia experimental que faz uso da HCl de ibogaína, a forma solúvel da ibogaína. Através da administração de uma única dose, cujo efeito dura dois dias, haveria uma atenuação severa dos sintomas

• Circulatório e respiratório
• Cognição e comportamento
• Digestivo e abdômen
• Fala e voz
• Nervoso e musculoesquelético
• Pele
• Sinais gerais
• Urinário

   Atualmente, a iboga é utilizada por curandeiros tradicionais dos países da bacia do Congo e na religião do Buiti na Guiné Equatorial, Camarões e, sobretudo, no Gabão, onde membros importantes das hierarquias políticas do país são adeptos do culto. Aproveita-se principalmente a casca da raiz, mas também se atribuem propriedades medicinais às folhas, à casca do tronco e à raiz. No Gabão, a raiz e a casca da raiz são encontradas facilmente nasVeja teor alcoólico no sangue. farmácias tradicionais e nos mercados das principais cidades. A iboga pode ser utilizada sozinha ou em combinação com outras plantas - uma parte desse conhecimento permanece secreto. Segundo depoimentos colhidos nos Camarões em 2001, ela é empregada no tratamento da depressão, da picada de cobra, da impotência masculina, da esterilidade feminina, da AIDS e também como estimulanteCom referência ao sistema nervoso central, qualquer agente que ative, acentue ou aumente a atividade neural; também chamado de psicoestimulante. Compreende as anfetaminas, a cocaína, a cafeína e outras xantinas, a nicotina, e os supressores do apetite sintéticos tais como a fenmetrazina e o metilfenidato. Outras drogas têm ações estimulantes, que, entretanto, não são seus efeitos primários mas que podem se manifestar em altas doses ou após o uso crônico; estas incluem os antidepressivos, os anticolinérgicos, e certos opióides.Os estimulantes podem dar origem a sintomas sugestivos de into­xicação, incluindo taquicardia, dilatação pupilar, aumento da pressão sanguínea, hiperreflexia, sudorese, calafrios, náusea e vômitos, e um comportamento anormal como beligerância, grandiosidade, hipervi­gilância, agitação e perturbação do juízo crítico. O uso crônico em geral leva a alterações de personalidade e do comportamento tais como impulsividade, agressividade, irritabilidade e desconfiança. Pode ocorrer uma psicose delirante plena. A interrupção da ingestão após períodos de consumo prolongado ou elevado pode produzir uma síndrome de abstinência, com humor deprimido, fadiga, alterações do sono e aumento de sonhos.Na CID-10, os transtornos mentais e comportamentais decor­rentes do uso de estimulantes são subdivididos em: devidos ao uso de cocaína (F14) e devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafeína (F15), entre os quais destacam-se a psicose anfetamínica e a psicose devida à cocaína.Veja também:transtorno psicótico induzido por álcool ou droga. e afrodisíaco. De acordo com as crenças locais, seria eficaz, ainda, sobre as doenças místicas, como é o caso da possessão.

   A literatura científica sobre o tema é controversa. Sabe-se que a ibogaína produz perda do equilíbrio corporal, tremores, aumento da temperatura corpórea, da pressão e da freqüência cardíaca. Estudos com ratos e primatas demonstraram que a ibogaína em quantidade de 100 mg/kg é neurotóxica (a dose utilizada no tratamento de Lotsof é normalmente de 25 mg/kg). Ela é diferente de outros medicamentos, na medida em que é a única substância conhecida que age diretamente sobre o suposto mecanismo da dependência no corpo humano. Entretanto, não se conhece ao certo seu grau de eficácia e não existe nenhum estudo científico que comprove que a ibogaína cure a dependência química; há apenas evidências anedóticas.

   Os tratamentos com ibogaína não são autorizados nos Estados Unidos, Reino Unido, França ou Suíça. Mesmo assim, têm sido adotados clandestinamente. No Panamá, a instituição liderada por Lotsof cobra 15 mil dólares; na Itália, o custo é de 2.500 dólares, e, nos EUA, o tratamento varia entre 500 e 2.500 dólares. Em Israel, a iboga está sendo pesquisada para uso no tratamento da síndrome de pós-guerra que afeta os soldados. De acordo com o médico italiano Antonio Bianchi, a ibogaína age sobre uma enorme quantidade de receptores neuronais. Sua característica fundamental é sua ação sobre a NMDA (N-metil-D-aspartato). Esses receptores estão presentes, sobretudo, em duas áreas: o hipocampo, que controla a memória e as recordações, e a sensibilidade proprioceptiva, parte responsável pela sensação que temos do nosso corpo físico. Se esses receptores forem bloqueados, a pessoa construirá uma imagem do "eu" que não está relacionada com o eu físico, ou seja, sentir-se-á fora do corpo. Este seria o mecanismo neurofisiológico da viagem astral, o ponto de encontro entre as concepções religiosas e as científicas. Nessas condições, o homem tende a construir aquilo que é definido como uma bird-eye image, assumindo uma projeção de si mesmo a partir de uma posição do auto - experiência também recorrente nos relatos da ayahuasca.

   A seguir reproduzo  trechos da reportagem de Ivan Padilha publicada na Revista “Isto É”de 7 de outubro de 1998 sobre a pesquisa e uso da ibogaína nos Estados Unidos: .

   “ A Universidade de Miami é o único centro autorizado pelo departamento de estudos de dependência de drogas da Food and Drugs Administration (FDA), órgão americano que regulamenta pesquisas médicas, a estudar os efeitos da ibogaína em seres humanos em caráter experimental. A maior parte das experiências é realizada na ilha St. Kiti, nas Bahamas. Os médicos já trataram de uma centena de pacientes voluntários, quase todos viciados em heroína e cocaína. Na primeira etapa do tratamento, que dura duas semanas, os voluntários vão para St. Kiti. Lá, a ibogaína é ministrada em forma de cápsula, sintetizada em laboratório. Durante o período de transe, que varia entre 24 e 38 horas, o paciente é assistido por médicos. Passado o efeito, é submetido a uma terapia intensiva. Como a ibogaína apresenta um efeito de longa duração, o paciente pode ficar semanas sem ter de voltar a usar drogas. A continuidade do tratamento, no entanto, depende de um bom suporte terapêutico. 

   Os estudos da Universidade de Miami ainda estão em uma primeira fase, que é a de avaliação dos efeitos tóxicos da ibogaína. Em uma segunda etapa os médicos vão administrar ibogaína e placebos (substâncias inócuas), e fazer avaliações comparativas. Por último, será feita uma amostragem populacional. As pesquisas, no entanto, são pouco divulgadas e tratadas quase como um segredo de Estado. Há duas razões para essa postura. As propriedades da ibogaína no combate à dependência química foram descritas pela primeira vez em 1982 pelo americano Howard Lotsof, um ex-viciado em heroína. Depois de experimentar a substância, ele percebeu que tinha perdido a necessidade de se injetar heroína e não sofria mais com os sintomas da abstinência. Em uma jogada de oportunismo, Lotsof patenteou a ibogaína para tratamento clínico. A questão ainda está sendo decidida nos tribunais. Enquanto o impasse não se resolve, os órgãos governamentais acharam por bem não autorizar nenhuma experiência em solo americano. Por isso os testes são feitos nas Bahamas.

   Outro motivo foi a morte de uma usuária de heroína na Holanda durante uma experiência no final dos anos 80, aparentemente por overdose(em inglês.: overdose)O uso de qualquer droga em quantidade suficiente para provocar efeitos indesejáveis físicos e mentais mais ou menos imediatos. A superdosagem deliberada é um meio comum de suicídio ou de tentativa de suicídio. Em números absolutos, as superdosagens de drogas lícitas são geralmente mais comuns do que as de drogas ilícitas. A superdose pode provocar efeitos transitórios, duradouros ou a morte; a dose letal de uma droga em particular varia com o indivíduo e com as circunstâncias.Veja também:intoxicação; envenenamento por álcool ou droga de ibogaína. Os defensores da substância alegam que o experimento foi realizado sem supervisão médica. Nos experimentos com animais, constatou-se que, em doses no mínimo cinco vezes maior do que a recomendada, a ibogaína pode causar uma reação tóxica, provocando tremores, convulsões e paradas cardiorrespiratórias. As autoridades têm receio de que, com a divulgação das experiências, ocorra uma busca desenfreada pela substância e ela entre no mercado negro, virando então um problema a mais e não uma solução”.

   Em pesquisa sobre a ibogaína no Brasil não foi econtrada nenhuma legislação específica e nenhuma normativa da ANVISA sobre sua importação e comercialização.

   O artigo de WERNEKE et al, no British Medical Journal afirma a respeito da ibogaína que “seu valor terapêutico é limitado, assim como é altamente neurotóxica e pode causar danos cerebelares irreversíveis e, como resultado, outros estudos clínicos foram abandonados.”

   Em carta onde responde questionamentos a seu artigo o autor cita que “Relatos de oito mortes depois do uso de ibogaína entre 1990 e 2006 foram compilados (myeboga.com/fatalities.html). Essa fonte de informações nota que mais mortes podem ter ocorrido mas podem não ter sido relatadas devido ”à natureza secreta do tratamento com ibogaína”. Uma morte ocorreu com a dose de 4,5 m/kg oral, uma dose muito mais baixa do que a utilizada em experimentos com ratos.

   Finaliza a carta afirmando: ”nós mantemos que a ibogaína e extrato de iboga podem não ser seguros e por isso não deveriam ser recomendados”.

    Portanto, pelas informações obtidas e considerando a literatura científica internacional (artigos em anexo), conclui-se que o uso terapêutico da ibogaína ainda não está comprovado cientificamente. Por isso seu uso não é recomendado até que as evidências científicas sejam fortes, especialmente por tratar-se de substância alucinógena potente que pode desencadear quadros psiquiátricos graves e mesmo outras conseqüências clínicas danosas.

   Além de tudo, do ponto de vista ético, há que se considerar os seguintes artigos do Capítulo XII –  Pesquisa Médica - do Código de Ética Médica que regem:

   Art. 123 - Realizar pesquisa em ser humano, sem que este tenha dado consentimento por escrito, após devidamente esclarecido sobre a natureza e conseqüências da pesquisa.

   Parágrafo único: Caso o paciente não tenha condições de dar seu livre consentimento, a pesquisa somente poderá ser realizada, em seu próprio benefício, após expressa autorização de seu responsável legal.

   Art. 124 - Usar experimentalmente qualquer tipo de terapêutica, ainda não liberada para uso no País, sem a devida autorização dos órgãos competentes e sem consentimento do paciente ou de seu responsável legal, devidamente informados da situação e das possíveis conseqüências.

   Art. 127 - Realizar pesquisa médica em ser humano sem submeter o protocolo à aprovação e ao comportamento de comissão isenta de qualquer dependência em relação ao pesquisador.

   Conclui-se, assim, que o uso dessa substância de um ponto de vista ético e científico e por razões de segurança dos pacientes, só poderia ser realizado, até o momento, em animais de laboratório, em experimentos científicos rigorosos, controlados por protocolos muito bem constituídos e aprovados por uma Comissão de Ética credenciada e oficial, de preferência conduzido por pesquisadores experientes de instituições tradicionais.

É o parecer, s. m. j.

Curitiba, 20 de maio de 2009.

Cons. MARCO ANTONIO DO SOCORRO M. RIBEIRO BESSA

Parecerista

Aprovado em Reunião Plenária n.º 2.149ª de 1º/06/2009.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ

RUA VICTÓRIO VIEZZER. 84 - CAIXA POSTAL 2.208 - CEP 80810-340 - CURITIBA - PR

FONE: (41) 3240-4000 - FAX: (41) 3240-4001 - SITE: www.crmpr.org.br - E-MAIL: protocolo@crmpr.org.br

PARECER Nº 2070/2009 CRM-PR

PROCESSO CONSULTA N. º 042/2009 – PROTOCOLO N. º 4808/2009

ASSUNTO: IBOGAÍNA NO TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA

PARECERISTA: CONS. MARCO ANTONIO DO SOCORRO M. RIBEIRO BESSA

Artigo obtido em: www.portalmedico.org.br/

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